Profilbogen

Titel

Prof.

Dr.

Anrede *

Frau

Herr

Vorname *

Name *

Geburtsdatum *

Mobilfunknummer *

Festnetznummer

E-Mail Adresse *

In Deutschland geboren

Ja

Nein

Geburtsland

eingewandert im Jahre

Familienstand *

Schulabschluss *

Aktuelle Tätigkeit

Berufliche Einordnung *

Voll- oder Teilzeit

Vollzeit

Teilzeit

Beruf Partner/in

Kind 1

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 1

Kind 2

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 2

Kind 3

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 3

Steht oder stehen Ihr Kind bzw. Ihre Kinder für Befragungen zur Verfügung

ja

nein

Wohnsituation *

Haushaltsnettoeinkommen *

Bei welchen Banken sind Sie Kunde ?

Auto 1, Marke, Modell, Baujahr

Zusatzinformationen zum Auto 1

Auto 2, Marke, Modell, Baujahr

Zusatzinformationen zum Auto 2

Motorrad 1, Marke, Modell, Baujahr

Motorrad 2, Marke, Modell, Baujahr

Diabetes

Typ 1

Typ 2

Welche Konfektionsgröße haben Sie ?

Raucher / in *

ja

nein

Krankenversichert *

gesetzlich

privat

privat zusatzversichert

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