Profilbogen

Titel

Prof.

Dr.

Anrede *

Frau

Herr

Vorname *

Name *

Geburtsdatum *

Mobilfunknummer *

Festnetznummer

E-Mail Adresse *

In Deutschland geboren

Ja

Nein

Geburtsland

eingewandert im Jahre

Familienstand *

Schulabschluss *

Aktuelle Tätigkeit

Berufliche Einordnung *

Voll- oder Teilzeit

Vollzeit

Teilzeit

Beruf Partner/in

Kind 1

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 1

Kind 2

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 2

Kind 3

weiblich

männlich

Geburtsdatum Kind 3

Steht oder stehen Ihr Kind bzw. Ihre Kinder für Befragungen zur Verfügung

ja

nein

Wohnsituation *

Haushaltsnettoeinkommen *

Bei welchen Banken sind Sie Kunde ?

Auto 1, Marke, Modell, Baujahr

Zusatzinformationen zum Auto 1

Auto 2, Marke, Modell, Baujahr

Zusatzinformationen zum Auto 2

Motorrad 1, Marke, Modell, Baujahr

Motorrad 2, Marke, Modell, Baujahr

Diabetes

Typ 1

Typ 2

Welche Konfektionsgröße haben Sie ?

Raucher / in *

ja

nein

Krankenversichert *

gesetzlich

privat

privat zusatzversichert

Sind Sie noch in einer anderen Kartei gemeldet? Wenn ja, in welcher?

Wenn Sie uns noch weitere Informationen mitteilen möchten, können Sie dieses hier tun.

Marktforschung Weber arbeitet nach den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen. Wir speichern die von Ihnen gemachten Angaben in einer geschützten Datei, auf die nur autorisierte Mitarbeiter von Markforschung Weber Zugriff haben. Ihre Daten werden nur zu Marktforschungszwecken verwendet und werden in keinem Fall an Dritte weitergegeben. Ihre Antworten während Untersuchungen, Befragungen oder Gesprächsrunden werden in keinem Fall mit Ihren gespeicherten Daten zusammengeführt oder in Verbindung gebracht. Die Aufnahme in die Datenbank sowie die Teilnahme an Untersuchungen ist freiwillig. Bei Nicht-Teilnahme entstehen Ihnen keine Nachteile. Wenn Sie nicht mehr in unserer Datenbank geführt werden wollen, werden alle Angaben selbstverständlich sofort gelöscht. *

Ich bin über die Datenschutzmaßnahmen der Marktforschung Weber informiert worden und damit einverstanden, dass meine Daten ausschließlich zu Marktforschungszwecken gespeichert werden. Ihre Daten werden ausschließlich per SSL Verschlüsselung mit 256 Bit übertragen.*

Profilbogen für Interessenten

Felder mit rotem Sternchen sind Pflichtfelder